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Pflegegrad beantragen – so geht’s!

Menschen, die ihren Alltag nicht mehr aus eigener Kraft bewältigen können, sind nicht nur auf Hilfe, sondern auch auf finanzielle Unterstützung angewiesen. Ist die Selbstständigkeit einer Person zumindest geringfügig beeinträchtigt, besteht die Möglichkeit, bei der Pflegekasse einen Antrag auf einen Pflegegrad zu stellen. Der Erhalt eines Pflegegrades eröffnet den Zugang zu verschiedenen Leistungen der Pflegeversicherungen.

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Welchen Nutzen hat der Pflegegrad?

Menschen, die ihren Alltag nicht mehr aus eigener Kraft bewältigen können, sind nicht nur auf Hilfe, sondern auch auf finanzielle Unterstützung angewiesen. Ist die Selbstständigkeit einer Person zumindest geringfügig beeinträchtigt, besteht die Möglichkeit, bei der Pflegekasse einen Antrag auf einen Pflegegrad zu stellen. Der Erhalt eines Pflegegrades eröffnet den Zugang zu verschiedenen Leistungen der Pflegeversicherungen.

Welche Voraussetzungen für einen Pflegegrad gibt es?

Eine Person, die einen Pflegegrad beantragen will, muss zunächst mindestens zwei Jahre in den vorangegangenen zehn Jahren in die Pflegekasse eingezahlt haben. Dieser Mindestzeitraum der Einzahlung gilt sowohl bei der Einzahlung über die gesetzliche Pflegeversicherung als auch über eine private Pflichtversicherung.

Darüber hinaus muss die betroffene Person nachweisen, mindestens gering in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt zu sein. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) erstellt ein Gutachten, welches die Hilfsbedürftigkeit der antragstellenden Person feststellt und nachweist.

Sind diese Aspekte gegeben, ist die wichtigste Voraussetzung für einen Pflegegrad die Antragstellung bei der Pflegekasse. Der Pflegegrad gilt frühestens ab dem Monat der Antragstellung. Das bedeutet, Leistungen aus der Pflegekasse können frühestens ab dem Datum bezogen werden, an welchem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist. Rückwirkend werden Pflegeleistungen nicht bewilligt.

Dieser Aspekt ist deshalb so wichtig, weil sich die Pflegebedürftigkeit zum einen plötzlich, aber auch schleichend entwickeln kann. Durch einen Unfall oder eine plötzliche, schwere Erkrankung, beispielsweise bei einem Schlaganfall oder aggressiv fortschreitendem Krebs, kann die Pflegebedürftigkeit schnell auftreten.
Andererseits entwickelt sich der Bedarf an Hilfe im Alter auch schleichend. Hier ist es umso wichtiger, dass Angehörige ein Auge auf die betroffene Person haben und den Antrag auf die Erteilung des Pflegegrades stellen, sobald sie die Selbstständigkeit der Person in Zweifel ziehen.

Wann sollte ich einen Pflegegrad beantragen?

Den Pflegegrad beantragen sollten Sie, sobald Sie an sich selbst oder einem Angehörigen bemerken, dass die Selbstständigkeit im Alltag schwindet.

Bestehen Schwierigkeiten bei der Zubereitung und dem Verzehr von Mahlzeiten?
Kann die Körperhygiene ohne fremde Hilfe sichergestellt werden?
Können Sie oder die Person Erledigungen allein erledigen und Termine selbstständig wahrnehmen?
Können Aufgaben im Haushalt ohne größere Schwierigkeiten bewältigt werden?

Haben Sie an einem oder mehreren Punkten ernsthafte Zweifel, sollten Sie den Antrag sobald wie möglich stellen. Der Pflegegrad wird erst ab dem Datum der Antragstellung gewährt.

Schritt 1: Den Pflegegrad beantragen

Den Antrag auf die Erteilung eines Pflegegrades können Sie formlos bei Ihrer Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse ist in der Regel der zuständigen Krankenkasse angegliedert. Sie können den Antrag also an die Adresse der Krankenkasse richten und fügen den Hinweis bei, den Antrag an die Pflegekasse weiterzuleiten.

Der Antrag kann sowohl mündlich als auch schriftlich erfolgen. Es wird allerdings empfohlen, den Antrag schriftlich einzureichen. Sie können auch am Telefon bei der Pflegekasse eine Begutachtung und Erteilung eines Pflegegrades verlangen. In diesem Fall müssen Sie die Antragstellung allerdings schriftlich noch einmal nachweisen. Mit einem formlosen Schreiben sparen Sie sich Arbeit. Der Wortlaut könnte folgender sein:

„Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Erteilung eines Pflegegrades für mich/für Person XY, weil der Alltag nicht mehr aus eigener Kraft bewältigt werden kann.“

Wichtig ist, dass der Antrag immer von der pflegebedürftigen Person unterschrieben. Kann diese Person den Antrag nicht selbst stellen, darf auch die gesetzliche Vertretung den Antrag unterschreiben. In diesem Fall muss aber eine gesetzliche Vollmacht vorliegen.

Bei Fragen oder Unsicherheiten können Ihnen auch Pflegeberater oder Pflegestützpunkte beim Ausfüllen des Antrags auf einen Pflegegrad helfen.

Wichtig: Sie müssen nicht einen konkreten Pflegegrad beantragen, sondern können einfach nur die Vergabe desselben fordern. Die Einstufung nimmt der Medizinische Dienst der Krankenkassen für Sie vor.

Schritt 2: Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen

Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, setzt diese einen Termin zur Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) an. Bei privat Versicherten übernimmt die MEDICPROOF GmbH diese Begutachtung. Der MDK spricht der Pflegekasse eine Empfehlung über den Pflegegrad aus. Den konkreten Pflegegrad vergibt die Pflegekasse, welche auch das Pflegegeld auszahlt.

Betroffene sollten sich auf diese Begutachtung gut vorbereiten, da diese über den erteilten Pflegegrad entscheidet. Folgende Tipps helfen Ihnen, von der Pflegeversicherung die größtmögliche Unterstützung zu erhalten:

Schieben Sie Ihren Stolz beiseite. Ziel der Begutachtung ist es, Ihre tatsächliche Hilfsbedürftigkeit zu ermitteln. Beschönigen Sie die Situation also nicht.
Bereiten Sie Beispiele vor, anhand derer der Gutachter sehen kann, welche Hilfe Sie im Alltag benötigen.
Führen Sie ein Pflegetagebuch. Hierin sollten Sie die einzelnen Situationen im Alltag festhalten, die Ihnen Mühe bereiten, wie sich dies auswirkt und welche Hilfen Sie benötigen.
Bitten Sie eine kompetente Begleitperson zu dem Gespräch hinzu. Dies kann ein Angehöriger, aber auch eine Person vom Pflegedienst sein.
Unterschätzen Sie nicht, welche emotionalen Auswirkungen dieser Besuch auf Sie haben kann. Es ist normal, sich überfordert und eingeschüchtert zu fühlen. Vergessen Sie nur nicht, dass die Begutachtung zu Ihrem Besten ist.

Schritt 3: Pflegegrad erhalten

Spätestens fünf Wochen nach der Begutachtung erhalten Sie von der Pflegekasse die Zuteilung des Pflegegrades. Welchen Pflegegrad sie erhalten, entscheidet sich anhand der Kriterien, welche im Neuen Begutachtungsassessment (NBA) festgelegt wurden.

Was wird für den Pflegegrad begutachtet?

Mobilität

Wie beweglich ist die betroffene Person? Kann sie Treppen steigen, sich selbstständig fortbewegen oder umsetzen?

kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Wie gut ist die Orientierung der Person? Kann sie sich zeitlich und räumlich orientieren und selbstständig Entscheidungen treffen?

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Haben Sie sich nachvollziehbar verändert, sind Sie etwa besonders verwirrt oder bösartig?

Selbstversorgung

Können Sie sich selbstständig waschen, anziehen und Ihre Mahlzeiten einnehmen?

Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen

Benötigen Sie extra Sauerstoff im Alltag? Können Sie Ihre Medikamente eigenständig einnehmen?

Gestaltung des Alltags und Pflege sozialer Kontakte

Langweilen Sie sich viel oder unternehmen Sie eigenständig Dinge? Pflegen Sie zuverlässige, soziale Kontakte?

Für jeden dieser sechs Bereiche werden Punkte vergeben. Festgelegt sind die Kriterien und das Verfahren, nach denen die Punkte vergeben werden, im Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Das Richtlinienwerk sieht eine Gesamtpunktzahl von 100 Punkten vor. Für den Pflegegrad 5 muss das Gutachten mindestens 90 bis 100 Punkte feststellen. Erst dann ist nachgewiesen, dass Ihre Selbstständigkeit schwerstbeeinträchtigt ist und besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung stellt.

Welche Pflegegrade gibt es?

Nach der Reform trat zum 1.1.2017 das Zweite Pflegestärkungsgesetz in Kraft. Dies schuf die ursprünglichen Pflegestufen ab und ersetzte sie durch fünf Pflegegrade. Die rechtliche Grundlage hierfür ist §14 SGB XI. Unterm Strich entscheiden die Pflegeform sowie die Schwere der Beeinträchtigung darüber, wie hoch der Pflegegrad ausfällt.

Pflegegrad 1
bezeichnet eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Personen, deren Gutachten mit 12,5 bis unter 27 Punkten ausfällt, erhalten Pflegegrad 1.
Pflegegrad 2
umfasst 27 bis unter 47,5 Punkte und wird dann vergeben, wenn die Person eine erhebliche Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit aufweist.
Pflegegrad 3
ist für die Personen gedacht, deren Selbstständigkeit schwer beeinträchtigt ist. Ihr Gutachten wird mit 47,5 bis unter 70 Punkten bewertet.
Pflegegrad 4
umfasst 70 bis unter 90 Punkte. Personen mit diesem Pflegegrad weisen eine schwerste Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit auf.
Pflegegrad 5
schließlich weist eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit sowie besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung nach. Zwischen 90 und 100 Punkte im Gutachten sind notwendig, um Pflegegrad 5 zu erhalten.

Der Sonderfall: Eilantrag auf Pflegegrad stellen

Da die Begutachtung immer auch Zeit in Anspruch nimmt, hat der Gesetzgeber für besonders schwere Fälle einen Sonderfall geschaffen: die Entscheidung für einen Pflegegrad „nach Aktenlage“. Ist ein Angehöriger nach einer OP oder einer Krankheit mit Krankenhausaufenthalt mindestens sechs Monate auf Hilfe angewiesen und nicht in der Lage, seinen Alltag eigenständig zu bewältigen, können Sie einen Eilantrag auf den Pflegegrad stellen. In solch einem Fall wird der Pflegegrad anhand der vorhandenen Krankenakte und des Krankheitsbildes vergeben. Erst nach der Entscheidung überprüft ein Gutachter des MDK oder der MEDICPROOF GmbH, ob die Einstufung richtigerweise erfolgte.

Häufige Fragen

Falscher Pflegegrad – kann ich Widerspruch einlegen?

Entsteht der Eindruck, dass die Begutachtung zu Ihren Ungunsten ausgefallen ist und Sie einen falsche Pflegegrad erhalten haben, können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen. Hierfür haben Sie vier Wochen nach Eingang des Bescheides über den Pflegegrad Zeit. Wichtig ist bei diesem ersten Schritt, bloß der Entscheidung der Pflegekasse zu widersprechen. Für eine ausführliche Begründung haben Sie nach Eingang des Widerspruchs weitere vier Wochen Zeit.

Den Einspruch richten Sie an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen im zuständigen Bundesland. Hier bitten Sie außerdem um Akteneinsicht, um das angefertigte Gutachten einsehen zu können.

Gleichen Sie das Gutachten mit Ihrem Pflegetagebuch ab. Legen Sie detailliert, konkret und nachvollziehbar dar, wo das Gutachten von Ihren eigenen Erkenntnissen abweicht.

Kann ich den Antrag auf Erteilung des Pflegegrades erneut stellen?

Betroffene haben die Möglichkeit, den Antrag auf einen Pflegegrad neu zu stellen, wenn sich ihre Situation derart verändert hat, dass sie eine neue Einstufung erwarten können. Die Antragstellung erfolgt auf die gleiche Weise wie beim Erstantrag.

Wechseln Sie die Pflegeform, weil Sie sich für eine stationäre Pflege entscheiden oder Ihre Angehörigen für einige Zeit nach Hause holen wollen, ist ebenfalls ein neuer Antrag bei der Pflegekasse nötig.

Was passiert, wenn die Pflegekasse keinen Pflegegrad bewilligt?

Erhalten Sie keinen Pflegegrad, weil Ihre Hilfsbedürftigkeit nicht ausreichend festgestellt werden konnte, können Sie zunächst Widerspruch beim MDK Ihres Bundeslandes einlegen. Hilft dieser Widerspruch nicht, können Sie beim Sozialamt einen Antrag auf Hilfe zur Pflege stellen.

Erteilung eines Pflegegrades – für Betroffene eine große Hilfe

Ist die eigene Selbstständigkeit durch Alter oder Krankheit soweit eingeschränkt, dass sie auf Hilfe angewiesen sind, können Betroffene einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen. Die Pflegegrade 1 bis 5 eröffnen Betroffenen die Möglichkeiten, Leistungen der Pflegekasse zu beziehen und begründen einen Anspruch auf Pflegegeld.

Ihr Ansprechpartner für Treppenlifte für Pflegegrad beantragen – so geht’s!
Matthias Korn - Treppenlift-Berater
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