Welchen Nutzen hat der Pflegegrad?

Menschen, die ihren Alltag nicht mehr aus eigener Kraft bewältigen können, sind nicht nur auf Hilfe, sondern auch auf finanzielle Unterstützung angewiesen. Ist die Selbstständigkeit einer Person zumindest geringfügig beeinträchtigt, besteht die Möglichkeit, bei der Pflegekasse einen Antrag auf einen Pflegegrad zu stellen. Der Erhalt eines Pflegegrades eröffnet den Zugang zu verschiedenen Leistungen der Pflegeversicherungen.

Welche Voraussetzungen für einen Pflegegrad gibt es?

Eine Person, die einen Pflegegrad beantragen will, muss zunächst mindestens zwei Jahre in den vorangegangenen zehn Jahren in die Pflegekasse eingezahlt haben. Dieser Mindestzeitraum der Einzahlung gilt sowohl bei der Einzahlung über die gesetzliche Pflegeversicherung als auch über eine private Pflichtversicherung.

Darüber hinaus muss die betroffene Person nachweisen, mindestens gering in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt zu sein. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) erstellt ein Gutachten, welches die Hilfsbedürftigkeit der antragstellenden Person feststellt und nachweist.

Sind diese Aspekte gegeben, ist die wichtigste Voraussetzung für einen Pflegegrad die Antragstellung bei der Pflegekasse. Der Pflegegrad gilt frühestens ab dem Monat der Antragstellung. Das bedeutet, Leistungen aus der Pflegekasse können frühestens ab dem Datum bezogen werden, an welchem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist. Rückwirkend werden Pflegeleistungen nicht bewilligt.

Dieser Aspekt ist deshalb so wichtig, weil sich die Pflegebedürftigkeit zum einen plötzlich, aber auch schleichend entwickeln kann. Durch einen Unfall oder eine plötzliche, schwere Erkrankung, beispielsweise bei einem Schlaganfall oder aggressiv fortschreitendem Krebs, kann die Pflegebedürftigkeit schnell auftreten.
Andererseits entwickelt sich der Bedarf an Hilfe im Alter auch schleichend. Hier ist es umso wichtiger, dass Angehörige ein Auge auf die betroffene Person haben und den Antrag auf die Erteilung des Pflegegrades stellen, sobald sie die Selbstständigkeit der Person in Zweifel ziehen.

Wann sollte ich einen Pflegegrad beantragen?

Den Pflegegrad beantragen sollten Sie, sobald Sie an sich selbst oder einem Angehörigen bemerken, dass die Selbstständigkeit im Alltag schwindet.

  • Bestehen Schwierigkeiten bei der Zubereitung und dem Verzehr von Mahlzeiten?
  • Kann die Körperhygiene ohne fremde Hilfe sichergestellt werden?
  • Können Sie oder die Person Erledigungen allein erledigen und Termine selbstständig wahrnehmen?
  • Können Aufgaben im Haushalt ohne größere Schwierigkeiten bewältigt werden?

Haben Sie an einem oder mehreren Punkten ernsthafte Zweifel, sollten Sie den Antrag sobald wie möglich stellen. Der Pflegegrad wird erst ab dem Datum der Antragstellung gewährt.

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Schritt 1: Den Pflegegrad beantragen

Den Antrag auf die Erteilung eines Pflegegrades können Sie formlos bei Ihrer Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse ist in der Regel der zuständigen Krankenkasse angegliedert. Sie können den Antrag also an die Adresse der Krankenkasse richten und fügen den Hinweis bei, den Antrag an die Pflegekasse weiterzuleiten.

Der Antrag kann sowohl mündlich als auch schriftlich erfolgen. Es wird allerdings empfohlen, den Antrag schriftlich einzureichen. Sie können auch am Telefon bei der Pflegekasse eine Begutachtung und Erteilung eines Pflegegrades verlangen. In diesem Fall müssen Sie die Antragstellung allerdings schriftlich noch einmal nachweisen. Mit einem formlosen Schreiben sparen Sie sich Arbeit. Der Wortlaut könnte folgender sein:

„Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Erteilung eines Pflegegrades für mich/für Person XY, weil der Alltag nicht mehr aus eigener Kraft bewältigt werden kann.“

Wichtig ist, dass der Antrag immer von der pflegebedürftigen Person unterschrieben. Kann diese Person den Antrag nicht selbst stellen, darf auch die gesetzliche Vertretung den Antrag unterschreiben. In diesem Fall muss aber eine gesetzliche Vollmacht vorliegen.

Bei Fragen oder Unsicherheiten können Ihnen auch Pflegeberater oder Pflegestützpunkte beim Ausfüllen des Antrags auf einen Pflegegrad helfen.

Wichtig: Sie müssen nicht einen konkreten Pflegegrad beantragen, sondern können einfach nur die Vergabe desselben fordern. Die Einstufung nimmt der Medizinische Dienst der Krankenkassen für Sie vor.

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Schritt 2: Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen

Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, setzt diese einen Termin zur Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) an. Bei privat Versicherten übernimmt die MEDICPROOF GmbH diese Begutachtung. Der MDK spricht der Pflegekasse eine Empfehlung über den Pflegegrad aus. Den konkreten Pflegegrad vergibt die Pflegekasse, welche auch das Pflegegeld auszahlt.

Betroffene sollten sich auf diese Begutachtung gut vorbereiten, da diese über den erteilten Pflegegrad entscheidet. Folgende Tipps helfen Ihnen, von der Pflegeversicherung die größtmögliche Unterstützung zu erhalten:

  • Schieben Sie Ihren Stolz beiseite. Ziel der Begutachtung ist es, Ihre tatsächliche Hilfsbedürftigkeit zu ermitteln. Beschönigen Sie die Situation also nicht.
  • Bereiten Sie Beispiele vor, anhand derer der Gutachter sehen kann, welche Hilfe Sie im Alltag benötigen.
  • Führen Sie ein Pflegetagebuch. Hierin sollten Sie die einzelnen Situationen im Alltag festhalten, die Ihnen Mühe bereiten, wie sich dies auswirkt und welche Hilfen Sie benötigen.
  • Bitten Sie eine kompetente Begleitperson zu dem Gespräch hinzu. Dies kann ein Angehöriger, aber auch eine Person vom Pflegedienst sein.
  • Unterschätzen Sie nicht, welche emotionalen Auswirkungen dieser Besuch auf Sie haben kann. Es ist normal, sich überfordert und eingeschüchtert zu fühlen. Vergessen Sie nur nicht, dass die Begutachtung zu Ihrem Besten ist.

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Schritt 3: Pflegegrad erhalten

Spätestens fünf Wochen nach der Begutachtung erhalten Sie von der Pflegekasse die Zuteilung des Pflegegrades. Welchen Pflegegrad sie erhalten, entscheidet sich anhand der Kriterien, welche im Neuen Begutachtungsassessment (NBA) festgelegt wurden.

Was wird für den Pflegegrad begutachtet?

Das Neue Begutachtungsassessment (NBA) legt sechs Begutachtungsfelder fest, die Gutachter bei einem Besuch einer hilfsbedürftigen Person berücksichtigen müssen.

Mobilität

Wie beweglich ist die betroffene Person? Kann sie Treppen steigen, sich selbstständig fortbewegen oder umsetzen?

kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Wie gut ist die Orientierung der Person? Kann sie sich zeitlich und räumlich orientieren und selbstständig Entscheidungen treffen?

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Ist die Person nachts oder tagsüber sehr unruhig? Bestehen spürbare Wesens- oder Verhaltensveränderungen?

Selbstversorgung

Kann die Person sich selbstständig anziehen, eine Mahlzeit zubereiten und verzehren und sich eigenständig waschen?

Bewältigung und selbstständiger Umgang mit Anforderungen, die krankheits- oder therapiebedingt sind

Benötigt die Person Medikamente oder Sauerstoff? Kann sie sich selbst mit ihrer Medikation versorgen?

Gestaltung des Alltags sowie Pflege der sozialen Kontakte

Für jedes dieser Felder vergibt der Gutachter Punkte, welche im Anschluss aufaddiert werden. Je höher die festgestellte Punktzahl liegt, desto höher fällt der erteilte Pflegegrad aus. Insgesamt umfasst das NBA 100 Punkte.

Für jeden dieser betrachteten Punkte vergibt der Gutachter Punkte, die unterschiedlich gewichtet werden. Um den Pflegegrad 2 zu erhalten, muss das Gutachten eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ nachweisen. Nach dem Neuen Begutachtungsassessment ist dafür eine Punktzahl zwischen 27 Punkten und weniger als 47,5 Punkten notwendig.

Welche Pflegegrade gibt es?

Nach der Reform trat zum 1.1.2017 das Zweite Pflegestärkungsgesetz in Kraft. Dies schuf die ursprünglichen Pflegestufen ab und ersetzte sie durch fünf Pflegegrade. Die rechtliche Grundlage hierfür ist §14 SGB XI. Unterm Strich entscheiden die Pflegeform sowie die Schwere der Beeinträchtigung darüber, wie hoch der Pflegegrad ausfällt.

Pflegegrad 1

bezeichnet eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Personen, deren Gutachten mit 12,5 bis unter 27 Punkten ausfällt, erhalten Pflegegrad 1.

Pflegegrad 2

umfasst 27 bis unter 47,5 Punkte und wird dann vergeben, wenn die Person eine erhebliche Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit aufweist.

Pflegegrad 3

ist für die Personen gedacht, deren Selbstständigkeit schwer beeinträchtigt ist. Ihr Gutachten wird mit 47,5 bis unter 70 Punkten bewertet.

Pflegegrad 4

umfasst 70 bis unter 90 Punkte. Personen mit diesem Pflegegrad weisen eine schwerste Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit auf.

Pflegegrad 5

schließlich weist eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit sowie besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung nach. Zwischen 90 und 100 Punkte im Gutachten sind notwendig, um Pflegegrad 5 zu erhalten.

Häufige Fragen

Entsteht der Eindruck, dass die Begutachtung zu Ihren Ungunsten ausgefallen ist und Sie einen falsche Pflegegrad erhalten haben, können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen. Hierfür haben Sie vier Wochen nach Eingang des Bescheides über den Pflegegrad Zeit. Wichtig ist bei diesem ersten Schritt, bloß der Entscheidung der Pflegekasse zu widersprechen. Für eine ausführliche Begründung haben Sie nach Eingang des Widerspruchs weitere vier Wochen Zeit.

Den Einspruch richten Sie an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen im zuständigen Bundesland. Hier bitten Sie außerdem um Akteneinsicht, um das angefertigte Gutachten einsehen zu können.

Gleichen Sie das Gutachten mit Ihrem Pflegetagebuch ab. Legen Sie detailliert, konkret und nachvollziehbar dar, wo das Gutachten von Ihren eigenen Erkenntnissen abweicht.

Betroffene haben die Möglichkeit, den Antrag auf einen Pflegegrad neu zu stellen, wenn sich ihre Situation derart verändert hat, dass sie eine neue Einstufung erwarten können. Die Antragstellung erfolgt auf die gleiche Weise wie beim Erstantrag.

Wechseln Sie die Pflegeform, weil Sie sich für eine stationäre Pflege entscheiden oder Ihre Angehörigen für einige Zeit nach Hause holen wollen, ist ebenfalls ein neuer Antrag bei der Pflegekasse nötig.

Erhalten Sie keinen Pflegegrad, weil Ihre Hilfsbedürftigkeit nicht ausreichend festgestellt werden konnte, können Sie zunächst Widerspruch beim MDK Ihres Bundeslandes einlegen. Hilft dieser Widerspruch nicht, können Sie beim Sozialamt einen Antrag auf Hilfe zur Pflege stellen.

Bildnachweis: Shutterstock (759521155)

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