Ihr Antrag auf Zuteilung eines Pflegegrades wurde abgelehnt oder Sie haben das Gefühl, dass der Pflegegrad zu niedrig ist? Erfahren Sie, wie Sie Einspruch gegen den Entscheid der Pflegeversicherung einlegen und welche Fristen dafür gelten.
Was früher die drei Pflegestufen waren, sind heute die fünf Pflegegrade. Um einen Pflegegrad zu erhalten, muss ein entsprechender Antrag bei der zuständigen Versicherung gestellt werden.
Ob und wenn welcher Pflegerad zugeteilt wird, empfiehlt der Medizinische Dienst (MD) auf Basis verschiedener, im “Neuen Begutachtungsassessment (NBA)” festgelegten, Kriterien – den Bescheid erlässt dann die Pflegekasse. Bei den privaten Versicherungen übernimmt die MEDICPROOF GmbH die Durchführung des Gutachtens.
Doch nicht immer ist der Antrag von Erfolg gekrönt, in vielen Fällen wird der Antrag abgelehnt. Teilweise wird auch ein zu niedriger Pflegegrad zugeteilt.
So legen Sie Widerspruch ein:
Medizinischer Dienst (MD) der Bundesländer – für Fragen zur Begutachtung (den Widerspruch richten Sie an die Pflegekasse):
Sollte es zu keinem neuen Gutachten oder ein neues Gutachten zu dem gleichen Ergebnis kommen, haben Sie noch die Möglichkeit, eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Die Frist beträgt hier ebenfalls einen Monat und beginnt, wenn Ihnen der Widerspruchsbescheid der Pflegekasse bekanntgegeben wurde.
Senden Sie die Klage unbedingt per Einschreiben mit Rückschein ans zuständige Sozialgericht. Die Klage kann formlos erstellt werden. Falls Sie auf Nummer sicher gehen und vorab klären wollen, ob Gerichtskosten anfallen und wie Ihre Chancen stehen, sollten Sie sich von einem Anwalt beraten lassen.
Bei Gerichtsentscheiden zugunsten der Kläger übernehmen die Pflegekassen in der Regel die Kosten. Auch eine Prozesskostenhilfe ist möglich.
Ein Pflegegrad ist die Grundvoraussetzung, um den Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (bis zu 4.180 Euro / Person je Maßnahme, max. 16.720 Euro / Haushalt) zu erhalten. Auch die Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 131 Euro monatlich werden bereits ab Pflegegrad 1 gezahlt.
Gleiches gilt für eine Beteiligung am Hausnotruf und anderen Pflegehilfsmitteln. Ab Pflegegrad 2 erhalten Betroffene Pflegegeld oder ambulante Sachleistungen. Auch eine Kombination ist möglich, je nachdem, ob Sie Angehörige und Pflegebedürftige für eine Pflege zu Hause entscheiden oder nicht.
