Pflegegrad abgelehnt? Jetzt Widerspruch einlegen!

Ihr Antrag auf Zuteilung eines Pflegegrades wurde abgelehnt oder Sie haben das Gefühl, dass der Pflegegrad zu niedrig ist? Erfahren Sie, wie Sie Einspruch gegen den Entscheid der Pflegeversicherung einlegen und welche Fristen dafür gelten.

Abgelehnter Pflegegrad-Antrag: Was kann ich tun?

Was früher die drei Pflegestufen waren, sind heute die fünf Pflegegrade. Um einen Pflegegrad zu erhalten, muss ein entsprechender Antrag bei der zuständigen Versicherung gestellt werden

Ob und wenn welcher Pflegerad zugeteilt wird, entscheidet der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) auf Basis verschiedener, im “Neuen Begutachtungsassessment (NBA)” festgelegten, Kriterien. Bei den privaten Versicherungen übernimmt die MEDICPROOF GmbH die Durchführung des Gutachtens. 

Doch nicht immer ist der Antrag von Erfolg gekrönt, in vielen Fällen wird der Antrag abgelehnt. Teilweise wird auch ein zu niedriger Pflegegrad zugeteilt. 

So legen Sie Widerspruch ein:

  • In allen Fällen können Sie innerhalb von vier Wochen nach Eingang des Bescheids Widerspruch gegen diesen einlegen.
  • Setzen Sie dazu ein formloses Schreiben auf, das Sie per Post an die Pflegekasse senden.
  • Für eine ausführliche Erklärung, wieso Sie glauben, dass der Entscheid des Versicherung falsch war, haben Sie nach Eingang des formlosen Widerspruchs weitere vier Wochen Zeit.
  • Die ausführliche Erklärung richten und senden Sie an den medizinischen Dienst der Krankenkassen in Ihrem Bundesland.

Pflegegrad: Widerspruch ebenfalls abgelehnt?

Sollte es zu keinem neuen Gutachten oder ein neues Gutachten zu dem gleichen Ergebnis kommen, haben Sie noch die Möglichkeit, eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Die Frist beträgt hier ebenfalls einen Monat und beginnt mit dem Tag, auf den der vorerst endgültige Bescheid des MDKs datiert ist. 

Senden Sie die Klage unbedingt per Einschreiben mit Rückschein ans zuständige Sozialgericht. Die Klage kann formlos erstellt werden. Falls Sie auf Nummer sicher gehen und vorab klären wollen, ob Gerichtskosten anfallen und wie Ihre Chancen stehen, sollten Sie sich von einem Anwalt beraten lassen. 

Bei Gerichtsentscheiden zugunsten der Kläger übernehmen die Pflegekassen in der Regel die Kosten. Auch eine Prozesskostenhilfe ist möglich.

Wieso ist der richtige Pflegegrad so entscheidend?

Ein Pflegegrad ist die Grundvoraussetzung, um den Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (einmalig bis zu 4.000 Euro / Person, max. 16.000 Euro / Haushalt) zu erhalten. Auch die Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro monatlich werden bereits ab Pflegegrad 1 gezahlt. 

Gleiches gilt für eine Beteiligung am Hausnotruf und anderen Pflegehilfsmitteln. Ab Pflegegrad 2 erhalten Betroffene Pflegegeld oder ambulante Sachleistungen. Auch eine Kombination ist möglich, je nachdem, ob Sie Angehörige und Pflegebedürftige für eine Pflege zu Hause entscheiden oder nicht.

Pflegegrade 1 bis 5: die Voraussetzungen und Leistungen im Überblick

Pflegegrad 5 – Ihre Leistungen auf einen Blick

Personen mit Pflegegrad 5, dem höchsten Pflegegrad, sind in ihrer Selbstständigkeit “schwerstbeeinträchtigt”. Hieraus ergeben sich besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Um Pflegegrad 5 zu erhalten, muss das MDK- bzw. Medicproof-Gutachten eine Punktzahl von 90 oder mehr nachweisen.

Weiterlesen »

Diese Leistungen beinhaltet Pflegegrad 3 für Sie

Bei Pflegegrad 3 spricht man von einer “schweren Beeinträchtigung der Selbstständigkeit” des Betroffenen. Um Pflegegrad 3 zu erhalten, muss das durchgeführte Gutachten deshalb mindestens 47,5 Punkte nachweisen. Wir verraten Ihnen, welche Pflege- / Sachleistungen Ihnen in Pflegegrad 3 zustehen und was Sie bei der Antragstellung beachten müssen.

Weiterlesen »

Antragstellung und Leistungen: Alles über Pflegegrad 2

Für Pflegegrad 2 ist eine Punktzahl von mindestens 27 Punkten und maximal 47,4 Punkten (weniger als 47,5) im Neuen Begutachtungsassessment notwendig. Damit ist eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ nachgewiesen. Erfahren Sie mehr zu Voraussetzungen, Leistungen und Antragstellung.

Weiterlesen »

Pflegegrad 1 – das müssen Sie wissen!

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz, das am 1.1.2017 in Kraft trat, wurden die bis dato geltenden Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt. Erfahren Sie, welche Voraussetzungen zur Erlangung eines Pflegegrads gibt, wo der Antrag gestellt wird und wie hoch die Pflege- und Sachleistungen in Pflegegrad 1 ausfallen.

Weiterlesen »

Alles rund um Pflegegrad 4

Alles rund um Pflegegrad 4 Der Pflegegrad 4 ist der zweithöchste der neuen, fünf Pflegegrade. Diese lösten zum 1.1.2017 die alten Pflegestufen 0 bis 3

Weiterlesen »

Weitere Themen aus unserem Pflege-Ratgeber:

Seniorenschlafzimmer altersgerecht gestalten: So geht’s!

Damit sich Seniorinnen und Senioren trotz Gehhilfen oder Rollstuhl frei und sicher im Schlafzimmer bewegen können, müssen gewisse Mindestbreiten und Mindestabstände eingehalten werden. Auch der richtige Fußbodenbelag sorgt für Sicherheit und Barrierefreiheit im Seniorenschlafzimmer.

Weiterlesen »

Was sind Pflegehilfsmittel?

Was gilt als Pflegehilfsmittel, zählt ein Treppenlift dazu und in welchem Fall werden die Kosten in welcher Höhe übernommen? Erfahren Sie alles Wichtige über den Hilfsmittelkatalog, Ihren zu leistenden Eigenanteil und den Unterschied zwischen Pflegehilfsmitteln und medizinischen Hilfsmitteln.

Weiterlesen »